DHI量表

Q1:姓名

Q2:性别

Q3:年龄

Q4:诊断

Q5:P1向上看会加重眩晕或平衡障碍吗？

Q6:E2您是否会因为眩晕或平衡障碍而感到失落。

Q7:F3您是否会因为眩晕或平衡障碍而限制您的工作或休闲旅行。

Q8:p4在超市的货架道中行走，会加重眩晕或平衡障碍。

Q9:F5是否会因为眩晕或平衡障碍使能上下床有困难。

Q10:F6是否会因为眩晕或平衡障碍限制了您的社交活动，比如出去晚餐看电影跳舞。

Q11:F7是否会因为眩晕或平衡障碍使能阅读有困难。

Q12:P8进行剧烈活动时，比如运动跳舞或者做家务，比如扫除放置物品会加重眩晕平衡障碍，吗？

Q13:E9是否会因为眩晕平衡障碍，害怕在没有人陪伴时独自在家。

Q14:E10是否会因为眩晕或平衡障碍在他人面前感到局促不安。

Q15:P11做快速的头部运动时，是否会加重眩晕或平衡障碍？

Q16:F12是否会因为眩晕或平衡障碍而使人恐高。

Q17:p13在床上翻身时，是否会加重眩晕或平衡障碍？

Q18:F14是否会因为眩晕或平衡障碍而使你在做家务或体力劳动时感到有困难？

Q19:E15是否会因为眩晕平衡障碍，您害怕别人误认为您是喝醉了的。

Q20:F16是否会因为眩晕或平衡障碍使您无法独立完成工作。

Q21:P17在人行道上行走会加重眩晕或平衡障碍吗？

Q22:P18是否会因为眩晕或平衡障碍，而使您很难集中精力。

Q23:P19是否会因为眩晕或平衡障碍而使您夜间在房子里行走困难。

Q24:E20是否会因为眩晕或平衡障碍而害怕独自在家。

Q25:E21是否会因为眩晕或平衡障碍而感觉自己有残疾。

Q26:E22是否会因为眩晕或平衡障碍而给您与家人或朋友的关系带来压力。

Q27:E23会因为眩晕或平衡障碍而感到沮丧吗？

Q28:F24眩晕或平衡障碍是否影响到了您的工作或者家庭责任。

Q29:P25弯腰会加重眩晕或平衡障碍吗？