腰椎穿刺患儿一般情况调查表

Q1:患儿年龄

3-4岁

4-5岁

5-6岁

Q2:患儿性别

男

女

Q3:患儿诊断

填空1

Q4:陪护家长性别

男

女

Q5:陪护家长年龄

<25岁

25-29岁

29-34岁

35-40岁

>40岁

Q6:陪护家长文化

初中及以下

高中/中专

大学

硕士及以上

Q7:患儿穿刺针进针次数

1次

2次

3次

Q8:患儿腰椎穿刺时长（）分（）秒（从进入腰椎穿刺室到敷贴贴上）

填空1

填空2

Q9:患儿腰椎穿刺术结束即刻疼痛评分

0分

2分

4分

6分

8分

10分

Q10:患儿编号

填空1

腰椎穿刺患儿一般情况调查表

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