中山防疫调查问卷

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Q1:学生姓名

填空1

Q2:家长联系方式

填空1

Q3:就读学校

填空1

Q4:就读年级

六年级

初一

初二

初三

高一

高二

Q5:家庭地址（具体到镇区街道或者小区名称即可）

填空1

Q6:是否住在大涌

是

否

Q7:近期是否有去过大涌

是

否

Q8:是否有去过其他高风险地区

是

否

Q9:健康码颜色

绿色

红色

黄色

中山防疫调查问卷

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