牙齿漂白患者人格特征、社会心理影响及生活质量相关性调查表

:社会人口统计学

Q1:1.姓名:

Q2:2.年龄： 岁

Q3:3.性别：

Q4:4.最高学历：

Q5:5.收入水平：

:美学口腔健康影响概论（OHIP- Esth Eti Cs）指导语：请认真阅读下面的每个句子，判断句中的描述符合您的情况的程度，选出选项。您的答案无好坏对错之分，请您尽量诚实地回答问卷，不要遗漏，我们将会为您保密。

Q6:1.您是否感觉自己的牙齿看起来不对劲？

Q7:2.您是否有感觉自己的外表受到了牙齿问题的影响？

Q8:3.您是否有牙齿因为进食冷/热食物（饮料）而出现敏感症状？

Q9:4.您口腔内是否有疼痛的部位？

Q10:5.您会因为牙齿而感到不自在吗？

Q11:6.您会因为牙齿的外观而感到不舒服吗？

Q12:7.您会因为牙齿的问题而对自己的饮食不满意吗？

Q13:8.您会因为牙齿的问题而避免微笑吗？

Q14:9.您是否因为牙齿的问题而难以放松？

Q15:10.您是否因为牙齿的问题而有过尴尬的时候？

Q16:11.您是否因为牙齿的问题而在日常工作中遇到过困难？

Q17:12.您是否因为牙齿有问题而对家人或伴侣的容忍度较低？

Q18:13.您是否因为牙齿的问题而无法享受别人的陪伴？

Q19:14.您是否会因为牙齿的问题，感觉生活总体上不那么令人满意？

Q20:牙科美学心理社会影响问卷(PI DAQ)

Q21:1.我为我的牙齿感到骄傲。

Q22:2.我喜欢在我微笑的时候露出我的牙齿。

Q23:3.当我照镜子看到我的牙齿时，我感到很高兴。

Q24:4.我的牙齿对别人很有吸引力。

Q25:5.我对我牙齿的外观很满意。

Q26:6.我觉得我的牙齿位置很好。

Q27:7.当我笑的时候，我会克制笑容使我的牙齿不那么明显。

Q28:8.我有时会担心自己不熟悉的人会如何看待我的牙齿。

Q29:9.我害怕别人对我的牙齿会有负面的评价。

Q30:10.我会因为我的牙齿而在社会交往中过于拘谨。

Q31:11.我发现自己有时会用手捂嘴来遮挡牙齿。

Q32:12.有时我会觉得人们在刻意盯着我的牙齿看。

Q33:13.我不太愿意听到关于我的牙齿的评论，即便是开玩笑的话。

Q34:14.我有时会担心异性是怎样看待我的牙齿。

Q35:15.我羡慕别人好看的牙齿。

Q36:16.当我看到别人牙齿的时候，我会有点苦恼。

Q37:17.有时我会对自己牙齿的外观不满意。

Q38:18.我觉得我身边大多数人的牙齿都比我的好。

Q39:19.一想到我的牙齿，我就会觉得很难受。

Q40:20.我希望我的牙齿看起来更美观。

Q41:21.我不喜欢在镜子里看到我的牙齿。

Q42:22.我不喜欢在照片上看到我的牙齿。

Q43:23.我不喜欢在看自己的录像时看到我的牙齿。

:四．口腔审美量表（O ES）指导语：请认真阅读下面的每个句子，判断句中的描述符合您的情况的程度。请选择0-10来表示你认为的符合程度，数字越大表示越符合，填写在最右侧评分处。您的答案无好坏对错之分，请您尽量诚实地回答问卷，不要遗漏，我们将会为您保密。（0分表示“非常不满意”，10表示“非常满意”）

Q44:1.您的面部外观。 评分：

Q45:2.您的面部轮廓的外观。 评分：

Q46:3.您的嘴巴的外观（微笑、嘴唇以及可见的牙齿）。 评分：

Q47:4.您牙齿排列的外观。 评分：

Q48:5.您牙齿的形状。 评分：

Q49:6.您牙齿的颜色。 评分：

Q50:7.您牙龈的外观。 评分：

Q51:8.总而言之，您对您的面部、口腔的整体评价如何？ 评分：

:大五人格测试问卷（N EO FFI-R）指导语：请认真阅读下面的每个句子，判断句中的描述符合您的情况的程度，按照您认为的符合程度选出选项。您的答案无好坏对错之分，请您尽量诚实地回答问卷，不要遗漏，我们将会为您保密。

Q52:1.我不是一个充满烦恼的人。

Q53:2.我真的喜欢大部分我遇见的人。

Q54:3.我不喜欢浪费时间去做白日梦。

Q55:4.我会怀疑及讽刺别人的企图。

Q56:5.在工作中，我很有效率，能胜任很多事情。

Q57:6.我很少感恐惧及焦虑。

Q58:7.我很喜欢与别人交谈。

Q59:8.经常感到紧张及心神不定。

Q60:9.我对大自然和艺术中蕴含的美十分着迷。

Q61:10.我相信如果你允许别人占你的便宜，很多人都会这样做。

Q62:11.我经常感到紧张及心神不安。

Q63:12.我喜欢很多人在我周围。

Q64:13.我对诗词基本上没什么感觉。

Q65:14.如果有必要的话，我会利用别人而达到自己的目的。

Q66:15.我不是一个做事有条不紊的人。

Q67:16.别人对待我的方式时常使我感到愤怒。

Q68:17.当阅读一首诗或者欣赏一件艺术品时，我有时会感到非常兴奋或喜悦。

Q69:18.我一向喜欢单独工作。

Q70:19.有些人觉得我有点自我，不太考虑别人的感受。

Q71:20.我好像总是不能把事情安排的井井有条。

Q72:21.我很少感到寂寞或忧郁。

Q73:22.我宁愿自己独立做事，而不是领导指挥别人。

Q74:23.我很少留意自己在不同环境下的情绪或感觉变化。

Q75:24.有些人觉得我冷漠又爱算计。

Q76:25.我会尽心尽力完成一切分派给我的工作。

Q77:26.有时我感到自己完全一文不值。

Q78:27.我常常感到精力旺盛。

Q79:28.当我找到了做事情的正确方法后，我会坚持采用这个方法。

Q80:29.我通常会尽力体贴及顾虑周到。

Q81:30.我有时不能做到我应有的可靠或可信。

Q82:31.我很少感到忧郁或沮丧。

Q83:32.我的生活节奏很快。

Q84:33.我经常会去尝试新的事物。

Q85:34.大部分认识我的人都很喜欢我。

Q86:35.当我做了成承诺，通常我会贯彻到底。