盐亭县教体系统风险排查情况统计表（四川省盐亭中学）

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Q1:你的年级

2021级

2020级

2019级

Q2:你的班级

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

Q3:你的姓名

填空1

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系方式

填空1

Q6:人员类型 [单选题]

学生

教师

职员工人

生家长

Q7:家庭住址（市县乡镇社区街道）

填空1

Q8:2 月 15 日以来到过以下地方（有勾选相应选项，无此类情况勾选项无）

成都市高新区长城馨苑小区

温江区佳兆业丽晶公馆小区

金牛区沙河云景湾小区

天府新区龙河社区凯华丽景小区

金堂县生态水城澜岸小区

无

Q9:2 月 15 日以来到过（有勾选相应地区，无此类情况勾选无）

成都市高新区中和街道

温江区公平街道

金牛区驷马桥街道

天府新区华阳街道

金堂县赵镇街道

无

Q10:2月15日后到过以下地区（有勾选相应地区，无勾选选项无）

成都市高新区

成都市温江区

成都市金牛区

成都市天府新区

成都市金堂县

无

Q11:核酸检测结果

○阴性

○未做核酸检测

Q12:核酸检测时间（格式：2022年*月*日）

填空1

盐亭县教体系统风险排查情况统计表（四川省盐亭中学）

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