20220221疫苗接种统计表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:姓名

填空1

Q2:身份证号

填空1

Q3:电话号码

填空1

Q4:体温

填空1

Q5:户籍居住地址（具体到门牌号）

填空1

Q6:现居住地址（具体到门牌号）

填空1

Q7:是否接种第一针疫苗

填空1

Q8:是否接种第二针疫苗

填空1

Q9:接种第二针日期

日期

Q10:是否接种加强针

填空1

Q11:未接种原因（从来没打过的填）

填空1

Q12:从何地来（具体到门牌号）

填空1

Q13:到达青白江时间

填空1

Q14:具体行程情况（离开青白江中途去过的省／市／区／镇

填空1

20220221疫苗接种统计表

关于

1年前

更新

3

频次

14

题目数

分享

问卷网

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷