疫情防控排查2022.02.21

各位家长：大家好，为做好疫情防控，确保大家的身体健康和生命安全，请您务必仔细阅读此问卷，并及时填写问卷调查，保证填写信息有效。谢谢配合

Q1:孩子姓名

填空1

Q2:孩子所属校区

填空1

Q3:目前成都具体居住地（具体到小区（如：锦江区锦江城市花园小区1栋））

填空1

Q4:孩子近7天内是否到过以下场所

棕榈泉国际中心（天府大道中段199号）

长城馨苑（高新区会龙路69号）

天祥购物广场

远大购物广场

袁记云饺（天想店）

吉食客（天府大道中段）

天府广场地下通道美食城

双流区加国枫韵小区

大米先生（上闲里店）

高济药房（成毅康缘世纪城店）

拓朴鲜食优选（天鹅湖店）

成都贝尔康大药房（益顺金康）

无以上情况

Q5:本人和家人是否14天以内去过中高风险地区

是

否

Q6:孩子今日体温

填空1

Q7:目前身体情况

健康

有发热，乏力，咳嗽等不适情况

疫情防控排查2022.02.21

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