外专楼医学观察人员统计表

请医学隔离观察人员按要求仔细填写！

Q1:学号/工号

填空1

Q2:房号

填空1

Q3:姓名

填空1

Q4:性别

男

女

Q5:年龄

填空1

Q6:身份

学生

教职工

Q7:学院/部门 (全称)

填空1

Q8:电话号码

填空1

Q9:隔离 / 入住日期

日期

Q10:隔离地点

外专楼南楼

外专楼北楼

Q11:隔离原因（包括时间、地点具体到县（市、区）等信息）

填空1

Q12:返校后核酸检测日期（若有多次检测，请全部填写）

填空1

Q13:辅导员姓名

填空1

Q14:辅导员手机号码

填空1

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