初诊患者病史询问

Q1:姓名

Q2:性别

Q3:年龄

Q4:出生年月（以身份证上日期为准）

Q5:请问您双眼或单眼视力下降多少年了？

Q6:请问您佩戴眼镜有多少年了？日常佩戴还是偶尔佩戴？

Q7:请问您近两年度数涨幅

Q8:请问您佩戴隐形眼镜多少年了？日常佩戴还是偶尔佩戴？

Q9:请问检查前停戴隐形眼镜有多久了？

Q10:请问是否佩戴过角膜塑形镜？如有佩戴请问检查前停戴多久了？

Q11:请问眼睛有动过其他屈光手术吗？有请写出手术名称。

Q12:请问眼睛有动过其他眼科手术吗？有请写出手术名称。

Q13:请问家里父母，兄弟姊妹有近视吗？有请写出与您关系。

Q14:请问对什么药物过敏吗?包括碘酒、酒精是否存在过敏？

Q15:请问您现在正在服用什么药物吗？有请写出药名。

Q16:请问是否有以下眼病？

Q17:是否有其他眼病？

Q18:请问您眼部受过外伤吗？

Q19:请问您家族有遗传病史吗？如糖尿病、高血压等

Q20:请问您是否有以下疾病？

Q21:请问您对手术是否精神心理异常紧张，对飞秒手术有过高的期待？

Q22:请问您在孕期或哺乳期？

Q23:请问您是否有以下疾病？

Q24:如您有其他全身性疾病请填这：