域外来返人员信息

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Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:年龄

填空1

Q4:身份证号

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:固安详细地址（具体到门牌号）

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:返固时间

日期

Q8:来源地

省份

城市

区/县

详细地址

Q9:是否到过中高风险地区

是

否

Q10:返回方式

填空1

Q11:返回事由

填空1

Q12:疫苗接种情况

1针

2针

3针

未接种

未接种原因

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