重点关注地区入闽人员健康信息登记表

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:户籍地址（省市区）

填空1

Q4:联系方式（手机）

填空1

Q5:身份证号

填空1

Q6:年龄

填空1

Q7:在风险地区居住地址（住址、酒店）（格式：XX省XX市XX县/区XXXXX）

填空1

Q8:风险等级

高风险

中风险

低风险

Q9:离开风险地区时间

日期

Q10:入榕时间

日期

Q11:来闽交通方式

填空1

Q12:车次号+座位号

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Q13:入闽目的

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Q14:现居住地址（住址、酒店）格式：XX省XX市XX县/区XXXXX）

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Q15:在闽曾停留县区

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Q16:目前健康状况

填空1

Q17:核酸检测样本采集时间

日期

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