科室报名登记表

Q1: 《承诺书》本科室承诺所提供的信息真实、准确，并能够提供佐证材料，如有任何不实、弄虚作假的情况，自愿放弃本次遴选机会。（填报人签字，正楷）

Q2:填报人电话

Q3:申报科室

Q4:科室负责人

Q5:是否为省部级临床重点学科

Q6:是否为省部级重点专科

Q7:是否为国家级临床重点学科

Q8:是否为国家级重点专科

Q9:是否有满足条件的主要研究者（具有医学专业本科及以上学历，具有高级职称，取得2020版药物GCP证书，并参与完成过3个及以上注册类药物临床试验项目）

Q10:是否有成熟的研究团队，至少有1名副高及以上职称的医生取得了2020版药物GCP培训合格证书

Q11:是否有满足药物临床试验要求的房间（20平方米以上），用于设置独立的药物储存室、资料存放室，受试者接待室

Q12:是否承担过IV期/上市后再评价药物临床试验项目

Q13:是否在行业内有足够强的学术影响力，保证备案成功后能够承接到注册类药物临床试验项目