中医健康问卷

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:用户基本信息

Q1:您的性别

Q2:您的姓名

A1

Q3:您的身高

选项1

Q4:您的职业

选项1

Q5:您处于的阶段

备孕
怀孕
哺乳
都不是

:您的养生诉求(日常养生与四季养生二选一)

Q6:日常养生系列(至多选3个)

美容养颜
减肥瘦身
健脾养胃
补气养血
安神助睡
调畅情志
改善视力
改善听力

:四时养生系列

Q7:春季养肝

疏散风热
清肝明目
养肝护胃
疏肝理气

Q8:夏季养心

清热解毒
祛暑利湿
敛汗补液
生津止渴
除烦泄火

Q9:秋季养肺

润肺止咳
生津养阴
活血化瘀
滋润皮肤

Q10:冬季养肾

手脚冰凉
祛湿排毒
散寒止痛
温补肝肾

:您的生活习惯

Q11:您的饮食嗜好为

喜甘甜 
喜辛辣 
喜酸 
喜咸 
喜清淡 
喜油腻 
喜炙烤 
喜冷、喜凉 
喜热
  

Q12:您平均每天饮用多少杯水?

基本不喝 
0-2杯 
3-5杯 
6-8杯 
9杯以上

Q13:您的运动习惯

经常运动
有时运动
不太运动

Q14:您是否经常发脾气

经常
偶尔
从不

Q15:您是否有饮酒的习惯

从不
经常
很少

Q16:您是否有抽烟的习惯

从不
偶尔
经常

:您的身体状况

:美容养颜篇

Q17:您日常注重美容养颜吗

很注重
注重
一般
不注重

Q18:是否有以下皮肤的困扰

皮肤干燥 
肤色差 
长痘痘、出油 
易过敏 
皱纹过多,缺乏弹性

Q19:您皮肤气色怎么样?

皮肤暗沉
皮肤红润
皮肤苍白无血色
其他

Q20:您近期情绪如何

暴躁
低落
时好时坏
正常

Q21:月经前一周是否有感到情绪暴躁或消沉以及乳房胀痛?

不清楚

:健脾消食方面(严重程度打分:0~3分,0分为无,1分为轻微,2分为中度,3分为重度)

Q22:您近期是否出现食物下降的情况

选项1

Q23:您是否经常有腹胀感?

选项1

Q24:您饭后是否有腹泻情况?

选项1

Q25:您饭后是否会有感到恶心反胃的情况?

选项1

Q26:您是否会经常感到四肢无力,不想动?

选项1

Q27:您精神状况如何?

精神倦怠
精神饱满

Q28:您近期情绪如何?

暴躁
低落
时好时坏
正常

Q29:您四肢是否有水肿的情况?

不清楚
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