彝良县天立学校五一假期学生去向统计表

各位家长，请尽快完成填写！

Q1:班级

初一5班

初一4班

初一3班

Q2:姓名

选项1

Q3:身份证号码

选项1

Q4:联系电话

选项1

Q5:是否离昭

是

否

Q6:健康码、行程码

绿

红

黄

Q7:在彝（昭）居住地址

选项1

Q8:外出事由

选项1

Q9:外出具体地址

选项1

Q10:出行交通工具

选项1

Q11:离昭日期

选项1

Q12:到昭日期

选项1

Q13:假期行动轨迹

选项1

Q14:是否接触中高风险地区人员

是

否

Q15:48小时内核酸检测

阴

阳

Q16:备注

选项1

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