老年脑血管疾病患者跌倒的危险因素调查问卷

:一.人口学资料调查表

Q1:您的性别：

Q2:年龄

Q3:您的体质指数（BMI）是？ BMI＝体重（kg）÷身高²（m）

Q4:住房类型

Q5:居住方式

Q6:是否使用助行器

Q7:跌倒的时间集中在

Q8:跌倒的地点

:二.修订版社区老年人跌倒危险因素评估工具（MFROP－Com）

Q9:如有跌倒，近一年跌倒次数

Q10:最近一年跌倒后损伤程度（以因跌倒造成的最严重的损伤评价）

Q11:影响自身平衡能力和灵活性的疾病种数或病理状态：（糖尿病、高血压、体位性低血压、脑梗死、白内障、骨关节炎、骨质疏松症、下肢关节置换、痴呆、帕金森病、癫痫、重症肌无力、抑郁症、心脏病、前庭障碍(梅尼耳综合征、良性阵发性体位性眩晕、前庭功能减退)、头晕、眩晕(过去一年中站着、行走、转身、转头、在床上翻身时经常感到头晕)

Q12:视力异常：看物体不清楚，如电视、小路上的裂缝；判断距离有困难，如下楼梯、距离汽车的距离；弱光线下视觉障碍，如黄昏时看大物体、台阶、楼梯不清楚；复视(看物体有重影)，上述问题有无

Q13:听力异常；如传导性听力丧失、老年性耳聋等

Q14:躯体感觉异常；大多数时间腿脚发麻，痛温觉、触觉下降(冻僵、间歇性麻木感外)

Q15:认知状况评估①今天是几号？(年月日都对才算正确)②今天是星期几？③这是什么地方？④您家住在什么地方？(区、路、弄、号)⑤您多大年纪了？⑥您的出生年月日？⑦您母亲叫什么名字？⑧从10一个个倒数⑨请按要求去做“闭上你的眼睛”⑩认出在场的人(如：问老人调查者是来做什么的？）

Q16:评估老人有无足部疾病影响正常步行(例如鸡眼且有疼痛感、脚趾囊肿、痛风、扁平足、踝关节或脚肿胀、糖尿病足)

Q17:大小便能否控制：经历过尿或大便失禁；经常需要冲进厕所以避免尿失禁

Q18:大多数夜间需去厕所≥3次(应用导尿管或夜间用夜壶判为否)

Q19:评估者观察老人步行、转身时，有看上去不稳或失去平衡的危险吗？不能基于他们自述。(如果只是有时才用助行器，则按照不使用助行器评分。评分有波动时，按最摇摆不稳时评分)

Q20:服用容易导致跌倒的药物种数：(镇静剂、抗抑郁药、抗癫痫药、中枢性镇痛药、地高辛、利尿剂、Ia类抗心律失常药、前庭功能抑制药、抗焦虑药、催眠药、降压药、化疗药)

Q21:功能性行为评估：

Q22:在个人日常生活照护活动方面(穿衣、洗澡、如厕)，需要帮助情况：

Q23:在工具性日常活动中(包括做家务、做饭、洗衣服、购物)，需要帮助情况

Q24:身体活动的程度：（询问老人身体活动的水平，根据其健康状况和所能承受的运动量进行评价。例如对于健康老人来说一周逛3次超市并不算很活跃，但是对于患有某些疾病的老人来说，这足以保持健康。）

Q25:能否在自己家内安全行走：

Q26:能否在社区内安全行走(观察老人在使用助行器时的步行和转身情况)

Q27:评估老人居家内环境危险因素1).照明光线适度，方便老人可以看清屋内物品及家具、通道等设置。2).平时穿的鞋子大小合适，平时穿的鞋子能防滑。3).家中老人常使用的椅子及床高度合适，可使其容易起身及坐下，并配有扶手以协助移动。4).运用对比的颜色区分门口、楼梯高度的变化。5).浴室地板铺设防滑排水垫，浴缸内有防滑垫。6).马桶设有抓握的固定扶手可使用。7).使用坐式马桶且高度适当，可方便老人起身及坐下。8).楼梯有装设固定的扶手。9).日常用品摆放整齐，无松散的地毯、电线、铁丝，不会造成绊倒。10)，居民楼内楼梯台阶高度适当，楼梯台阶坡度适当。居家环境是否安全：把老人的功能和灵活性与环境危险结合起来考虑，进行评分