银城社区一网格返隽人员登记表

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Q1:姓名

选项1

Q2:电话

选项1

Q3:身份证号码

选项1

Q4:返隽时间

选项1

Q5:健康码状况

红

黄

绿

Q6:县外地址（省、市、县、街道）

选项1

Q7:返隽交通工具

自驾

火车

飞机

客车

高铁

其他

Q8:通城详细居住地

选项1

Q9:疫苗接种情况

未接种

仅接种一种

接种两剂

接种三剂

Q10:最近一次核酸检测时间

选项1

Q11:行程码是否带*

选项1

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