天津老年人社区卫生服务设施需求利用调查问卷

您好！我是一名天津大学研究生二年级的学生，我们正在进行天津老年人社区卫生服务设施需求利用调查，以便社区为您提供更高质量、高效率的卫生服务，我们向您做此调查。希望您能耐心地如实回答下列问题，认真完成问卷，与我们一起，利用这一机会来完善针对天津老年人的社区卫生服务，并使您得到更满意的医疗保健。恳请您在百忙之中协助我完成这份问卷。对于您填写的信息我们会严格保密，且仅用于学术研究，不会对您的生活和工作造成不良影响。您的参与对我们的研究非常重要，感谢您的支持，祝您身体健康，万事如意。

Q1:1.您或您家中老人的性别

A.男

B.女

Q2:2.您或您家中老人的年龄

A.60--70岁

B.70--80岁

C.80--90岁

D.90岁以上

Q3:3.您平时的居住地是

A.农村

B.城镇

Q4:4.您或您家中老人的健康状况怎么样

A.很好

B.较好

C.一般

D.较差

E.很差

Q5:5.您或您家中老人在日常就医时，是否首选医保定点设施就医

A.是

B.否

Q6:6.您或您家中老人在日常生活中感觉身体略微不适（生活中常见的、您自认为不严重的病）时，经常就医的医疗机构为

A.社区医疗卫生服务机构（社区医院、社区卫生服务中心（站）、门诊部）

B.大型综合医院（二级医院、三级医院）

C.专科医院

D.个体诊所

Q7:7.您或您家中老人是否患有以下疾病(经过医生明确诊断，您是否患有需要定期吃药和治疗的长期疾病)（多选题）

糖尿病

高血压

心脏病

冠心病

血脂异常

骨关节病

肝脏疾病

心脑血管病

呼吸系统疾病

消化系统疾病

没有慢性病

Q8:8.您或您家中老人前往社区医疗卫生服务机构的主要出行方式为

A.步行

B.自行车

C.电动车

D.私家车（老人自驾）

E.私家车（家人陪同）

Q9:9.步行从您家到社区医疗卫生服务机构，所需要的时间为

A.5分钟以内

B.5-10分钟

C.10-15分钟

D.15-20分钟

E.20-30分钟

F.超过30分钟

Q10:10.您或您家中老人希望到达社区医疗卫生服务机构的步行时间为

A.5分钟以内

B.5-10分钟

C.10-15分钟

D.15-20分钟

Q11:11.过去半年内，您或您家中老人去社区医疗卫生服务机构的频率

A.每周2-3次

B.每周1次

C.半个月1次

D.每个月1次

E.一个月以上1次

Q12:12.您或您家中老人在日常就医治疗或拿药时，出行是否伴随其他日常活动同时进行

A.是，伴随其他日常活动同时进行

B.否，只是去就医治疗或拿药

Q13:13.您或您家中老人在日常就医治疗或拿药时，出行是否伴随以下日常活动同时进行（多选题）

不伴随其他日常活动

逛街购物

购买食品

娱乐休闲（公园绿地）

接送小孩

文化活动

老年教育

去银行、邮局、单位办事

Q14:14.您或您家中老人是否需要家庭医生上面服务

A.拥有

B.没有但有需求

C.没有需求

Q15:15.社区医疗卫生服务机构的医疗能力，是否会成为影响您或您家中老人选择其就医的原因

A.完全影响

B.影响

C.不影响

D.完全不影响

Q16:16.社区医疗卫生服务机构的便捷程度，是否会成为影响您或您家中老人选择其就医的原因

A.完全影响

B.影响

C.不影响

D.完全不影响

Q17:17.社区医疗卫生服务机构的布局位置，是否会成为影响您或您家中老人选择其就医的原因

A.完全影响

B.影响

C.不影响

D.完全不影响

Q18:18.社区医疗卫生服务机构的建筑面积，是否会成为影响您或您家中老人选择其就医的原因

A.完全影响

B.影响

C.不影响

D.完全不影响

Q19:19.社区医疗卫生服务机构的停车便利性，是否会成为影响您或您家中老人选择其就医的原因

A.完全影响

B.影响

C.不影响

D.完全不影响

Q20:20.社区医疗卫生服务机构的无障碍设计，是否会成为影响您或您家中老人选择其就医的原因

A.完全影响

B.影响

C.不影响

D.完全不影响

天津老年人社区卫生服务设施需求利用调查问卷

关于

1年前

更新

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷