尿失禁调查问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，从本次答卷中能了解您的尿失禁的影响程度，以便更好的改善生活质量，现在我们就马上开始吧！

Q1:姓名

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Q2:您的年龄是？

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

Q3:您漏尿的次数（在一空格内打√）

从来不漏尿

一星期大约漏尿1次或经常不到1次

一星期漏尿2次或3次

每天大约漏尿1次

一天漏尿数次

一直漏尿

Q4:在通常情况下，您的漏尿量是多少？在空格内打√

不漏尿

少量漏尿

中等量漏尿

大量漏尿

Q5:总体上看，漏尿对您的日常生活影响程度如何？0代表没有影响-10代表有很大影响

1

Q6:手机号码

A1

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