血液透析患者一般资料调查表
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血液透析患者一般资料调查表
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
Q1:您目前居住在
主城区城市
区县级城市
乡镇，农村
Q2:您的性别是
男
女
Q3:您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
Q4:您的就业情况
在职
离退休
退休后继续工作
无业
长期病假
其他
Q5:您的肾病原发病因
慢性肾小球肾炎
糖尿病肾病
多囊肾病
高血压性肾病
系统性红斑狼疮
梗阻性肾病
其他
Q6:您当前距第一次开始透析已有多久
1年以内
1-3年
3-5年
5-10年
10年以上
Q7:平均每周透析频率
每周3次
每周2次
每周1次
其它
Q8:接受血液滤过等其他联合治疗的频率如何
每周1次
每月3次
每月2次
每月1次
不做
Q9:您是否曾因经济原因而减少透析次数
是
否
Q10:您在血透期间是否住院
是
否
Q11:您认为透析治疗过程中何种费用方面的经济负担最重
门诊挂号等医疗服务费
手术费
检查化验费
药品费
透析项目费
营养费
并发症治疗费
餐饮住宿交通费
住院费用
家庭护理费
误工费
其他费用
Q12:您认为血液透析治疗是否方便
方便
一般
不方便
Q13:您对医院透析治疗的服务态度在否满意
满意
一般
不满意
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