药学服务对社区高血压患者用药依从性及影响因素调查问卷

:感谢您能抽出几分钟时间来参加本次问卷，现在我们就马上开始吧！

Q1:1.您的年龄段是

A.18-33周岁

B.34-49周岁

C.50-65周岁

D.65周岁以上

Q2:2.您的性别是

A.男

B.女

Q3:3.您的月收入是

A.3000以下

B.3000-5000

C.5000-10000

D.10000以上

Q4:4.您的受教育程度是

A.小学

B.初中

C.高中

D.大专及以上

Q5:5.您的服药时长在

A.一年以下

B.一年-两年

C.两年-五年

D.五年以上

Q6:6.您接受过高血压相关药学服务吗（多选）

A.有

B.没有

Q7:7.您正在服用几种药物

A.1种

B.2种

C.3种及以上

Q8:8.您目前接受什么种类的药学服务（多选）

A.个性化用药

B.血压监控

C.高血压相关知识宣传

D.其它

Q9:9.服药相关信念调查（1-5为认知程度,1为非常同意，5为非常不同意）

其他

Q10:您讨厌服药吗

1

2

3

4

5

:您认为长期吃药帮助大吗不大 A.1 B.2 C.3 D.4 E.5 非常大

Q11:您认为一旦感觉好了，就不用需要吃药了或者可以少吃点了吗

非常同意 A.1 B.2 C.3 D.4 E.5 非常不同意

您认为偶尔不吃药也没关系吗非常同意 A.1 B.2 C.3 D.4 E.5 非常不同意

Q12:您认为医生开的药吃完了就不用在吃了吗

非常同意 A.1 B.2 C.3 D.4 E.5 非常不同意

Q13:您有觉得医生开的药种类太多了，没必要全部都吃吗

非常同意 A.1 B.2 C.3 D.4 E.5 非常不同意

:您担心长期吃西药会伤身体吗非常同意 A.1 B.2 C.3 D.4 E.5 非常不同意

Q14:10.您对高血压疾病的认识如何

A.有非常准确的认识，能说出正常血压标准、控制血压方法、发病原因和高血压危害

B.大概认识

C.完全不了解

Q15:11.您最近一周内忘记服药几次

A.从来没有忘记服药

B.1次

C.2-3次

D.3次以上

Q16:12.您最近一周用药时出现过几次不良反应

A.从来没有不良反应

B.1次

C.2-3次

D.3次以上

Q17:13.您出现不良反应或不适后有暂时停药或自行调整药物剂量吗

A.从来没有

B.偶尔

C.经常

Q18:14.您在自觉症状缓解时有暂时停药或自行调整药物剂量吗

A.从来没有

B.偶尔

C.经常

Q19:15.您有因服药方式困难而停服药品吗

A.从来没有

B.偶尔

C.经常

Q20:16.您有因服药种类过多而减少服用种类吗

A.从来没有

B.少服1种

C少服2-3种

D.少服3种以上

Q21:17.您最近一次血压测量数值是多少

A.高压130-139mmHg 低压85-89mmHg

B.高压140-159mmHg 低压90-99mmHg

C.高压160-179mmHg 低压100-109mmHg

D.高压≥180mmHg 低压≥110mmHg

Q22:18.您昨天抽了几支烟

A.从来不抽烟

B.1支

C.2-5支

D.5支以上

:19.您过去一周有过量饮酒几次 (过量饮酒标准:男性一次饮用2两半高度白酒，或3两半低度白酒，或3瓶/5听啤酒，或7两半黄酒，或1斤半葡萄酒。

:女性一次饮用2两高度白酒，或3两低度白酒，或2.5瓶/4听啤酒，或6两黄酒，或1斤2两葡萄酒。)

Q23:点击编辑【单选题】

A.从来没有过量饮酒

B.1次

C.2-3次

D.3次以上

Q24:20.您每日的平均睡眠时间是多少

A.6小时以下

B.6-7小时

C.8-9小时

D.9小时以上

Q25:21.您过去一周的累计运动时间为

A.1小时以下

B.1-5小时

C.5-10小时

D.10小时以上

Q26:22.您有比较健康饮食习惯吗

A.有

B.没有

药学服务对社区高血压患者用药依从性及影响因素调查问卷

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