五部疫情防控调查问卷

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Q1:姓名

填空1

Q2:工号（十位）

填空1

Q3:队别

五部一队

五部二队

五部三队

五部四队

停飞人员

Q4:您目前的状态

疾控集中隔离

社区居家隔离

居家健康监测

Q5:当前隔离（或居家监测）地址

填空1

Q6:请详细说明您被管控的原因

填空1

Q7:隔离开始时间

日期

Q8:计划结束隔离时间

日期

Q9:如有特殊情况请备注说明

填空1

五部疫情防控调查问卷

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