从化区城郊街和府幼儿园防溺水重点人群排查问卷

防溺水安全不容忽视，请各位家长配合如实填好相关信息，以便我们能更清晰了解幼儿的情况。谢谢！

Q1:幼儿姓名

填空1

Q2:班级

填空1

Q3:居住地附近是否有 (多选)

河流

池塘

观赏鱼池

人工湖

水库

以上都没有

Q4:如有上述情况，距离居住地有多远？

填空1

Q5:是否对孩子进行过防溺水安全教育？

是

否

Q6:幼儿是否存在私自下水游泳、玩耍等行为？

是

否

Q7:家中是否存在溺水的安全隐患？

是

否

Q8:是否留守儿童？

是

否

Q9:请填写具体是什么隐患？

填空1

Q10:居住地：

填空1

从化区城郊街和府幼儿园防溺水重点人群排查问卷

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