03月1日阜宁县人民医院住院患者流行病学调查表

患者信息统计为3月1日00:00-24:00新入院患者，问卷上报截止时间为3月2日上午08:00前。序号为本科室3月1日入院患者数字排序（1,2,3。。。），感谢您的配合，请认真填写此问卷！

Q1:阜宁县人民医院住院患者及家属流行病学调查

科室

序号

床号

姓名

性别

年龄

单位

详细住址

联系电话

武汉

湖北

浙江

淮安

是否接触过确诊病人

其他城市回阜

离开外地时间

回阜方式（如私家车、大巴车、火车、飞机等）

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轮船班次

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