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Q1:1.姓名：2.本人或家庭成员是否到过高、中风险地区

是

否

3.本人或共同生活的家庭成员是否为确诊病例、无症状感染者、疑似病例或被疾控部门判定为密接者、次密接者人员

是

否

4.是否有发热、干咳、乏力、咽痛、嗅觉退减、腹泻等症状

是

否

5.前14天内本人或家庭成员是否有发生本土疫情地区或与上述地区来人有接触史

是

否

6.暑期是否到过境外

是

否

7.检测核酸结果是否为阳性

是

否

Q2:姓名：请填写本项内容

填空1

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