“千帆学堂”上海青年企业家第一期培训班疫情防控问卷

根据防疫工作的要求，请出席培训的学员填写问卷，如有相关情况请如实报告，感谢您的配合！

Q1:个人基本信息

姓名

Q2:自2020年11月23日前14天内有无发热？

发热

不发热

Q3:如发热，请填写发热日期及体温（℃）

选项1

Q4:鉴于国内疫情反复，需要排查学员及其同住人近期是否去过中高风险地区，或是否与中高风险地区的人员有接触。请如实勾选以下选项 (多选)

无（没有去过，没有接触）

疫情高风险地区：天津市东疆港区瞰海轩小区

疫情中风险地区：上海市浦东新区祝桥镇营前村

疫情中风险地区：上海市浦东新区祝桥镇新生小区

疫情中风险地区：上海市浦东新区周浦镇明天华城小区

疫情中风险地区：天津市滨海新区汉沽街

疫情中风险地区：天津市滨海新区中心渔港冷链物流区A区和B区

疫情中风险地区：天津市东疆港区中交上东湾小区

疫情中风险地区：安徽省阜阳市颍上县慎城镇张洋小区

疫情中风险地区：内蒙古满洲里市东山街道办事处

疫情中风险地区：内蒙古满洲里市北区街道办事处

:请于11月23日16:00点前填写完毕

“千帆学堂”上海青年企业家第一期培训班疫情防控问卷

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