抽烟饮酒信息收集表

Q1:您的姓名

A1

Q2:您的抽烟频次是

每天一包及以上

每天半包到一包

每天几支

不抽

Q3:您的饮酒频次

休息期必喝

休息期有时喝

休息期几乎不喝

不喝

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