中医证候体质调查和调理指导
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中医证候体质调查和调理指导
广大患友，您好！ 亚健康状态不仅影响我们的生育、也影响胎儿的生长、更影响我们的长远健康。中医证候能准确地反映我们的身体健康状态。我们将为各位患友提供一次免费的中医辨证问卷调查，并根据您的中医体质，对您的饮食起居进行指导。欢迎您加入。祝您健康好孕！
Q1:姓名
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Q2:登记号（安徽省立医院）
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Q3:年龄
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Q4:您有哪些和生殖相关的疾病，可多选
甲状腺功能异常或甲状腺抗体阳性
流产/胎停/生化史
反复种植失败
多囊卵巢综合征
胎儿先天缺陷史
高泌乳素血症
如果您有其他相关疾病可填在方框内
Q5:无避孕、性生活正常的情况下多久没有怀孕（（≥1年未怀孕是不孕不育）
无不孕不育
有不孕不育，不孕年限可以填在方框内（单位：年/月）
Q6:曾经或正在服用的药物
优甲乐（左甲）
甲硫咪唑（他巴唑/赛治）
丙基硫氧嘧啶（丙硫氧嘧啶/海尼宝）
其他药物，可填在方框内
Q7:平时月经周期是否规律
若规律，平均多久来1次，填在方框内
若不规律，最短、最长周期分别是多少天，填在方框内
Q8:月经颜色
淡红
鲜红
暗红
偏黑
Q9:痛经
无痛经
有时痛经
经常/每次痛经
Q10:平时来一次月经的月经量
很少
偏少
正常量
偏多
很多
不知道
Q11:月经是否有血块
无
少
多
Q12:胃口
正常
食欲减退
食欲亢进，吃得多，吃完不久又有饥饿感
有饥饿感，但不想进食或进食少
Q13:上腹部胀满
无
轻
中
重
Q14:是否有浮肿
无
轻
中
重
Q15:口干
无口干现象
口渴，想喝水，喝得多
口渴，不想喝水或喝得少
Q16:平时小便如何
正常
量多色淡
量少色偏黄
Q17:平时大便如何
正常
便秘
大便不成形，形似溏泥
Q18:平时睡眠如何，可以多选
入睡困难
易醒
彻夜不眠
多梦
犯困嗜睡
正常
Q19:平时情绪如何，可多选
易发脾气
抑郁，闷闷不乐
喜欢叹气
两边胁肋部疼痛（腋下到腰部之间身体侧边部位）
无特殊异常
Q20:乏力
无
轻
中
重
Q21:心慌
无
有
Q22:胸闷
无
轻
中
重
Q23:出汗
睡觉爱出汗，醒来就不出汗了
白天没有剧烈活动身体自己就出汗了
正常出汗
Q24:怕冷怕热
怕冷
怕热
既怕冷又怕热
正常
Q25:是否有两手心、足心发热及自觉心胸烦热
手心、足心发热
手心、足心发热和心胸烦热
心胸烦热
无上述不适
Q26:每天固定时间是否有发热的感觉（潮热）
是
否
Q27:平时吞咽时咽部是否有异物感
无异物感
轻
中
重
Q28:脸色
脸色萎黄或发白，没有神采
脸色发黑
脸色红润
正常
Q29:腰膝酸软
无
轻
中
重
Q30:头晕
无
轻
中
重
Q31:记忆力
记忆力正常
偶尔记不起来
经常记不起来
Q32:牙龈/鼻子出血
无
轻
中
重
Q33:您的舌苔属于图片中哪一种[图片]
厚腻舌苔
少苔
无苔
正常舌苔
Q34:对照镜子，观察自己的舌苔的颜色
白色
黄色
其他，可填方框内
Q35:你舌苔属于图片中哪一种？[图片]
花剥苔
裂纹苔
正常舌苔
Q36:对照镜子观察自己舌头是属于哪一种颜色（非单选题）
淡白，无血色
鲜红
暗红
舌尖偏红
正常舌色，淡红
青紫/紫红
其他，可填在方框中
Q37:您舌头的形态属于图片中哪一种？[图片]
舌体胖大
舌体瘦小
舌体正常
Q38:对照图片，观察您自己的舌头有无齿痕[图片]
有齿痕
无齿痕
Q39:对照图片，观察您自己的舌头有无黑色的小瘀点
有瘀点
无瘀点
Q40:脉象（多选题）
有力
无力
快
慢
细
宽
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