肢残人养老状况调研

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Q1:姓名

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Q2:性别

Q3:您的年龄是?

18岁以下
18~24岁
25~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
61岁及以上

Q4:身份证

A1

Q5:地址

省市
城市
区县
详细地址

Q6:您目前生活能够自理吗?

可以自理
需要有人帮助
完全不能自理

Q7:您愿意去养老院养老吗?

愿意
不愿意

Q8:您不愿意去养老院的原因是:

费用太高
服务不到位
其他原因
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