2022年徐汇区学生线上公益心理咨询活动报名

请完成以下问卷的填写，完成报名，谢谢。

Q1:学校

填空1

Q2:年级

填空1

Q3:学生姓名

填空1

Q4:学生联系方式（如无，填写监护人联系方式）

填空1

Q5:监护人姓名

填空1

Q6:监护人联系方式

填空1

Q7:想要咨询的心理困扰

注意力问题

学习困扰

焦虑情绪问题

抑郁情绪困扰

亲子矛盾

同伴交往

师生矛盾

升学择校

不良行为

其它问题

Q8:你希望的咨询师方向是（因名额有限，如该选项已满，请选择其它选项）

临床心理、心理治疗

教育心理

Q9:你希望预约的心理咨询时间（因名额有限，如该选项已满，请选择其它选项）

13:30-14:15

14:30-15:15

15:30-16:15

Q10:你希望预约的心理咨询时间（因名额有限，如该选项已满，请选择其它选项）

13:30-14:15

14:30-15:15

15:30-16:15

Q11:参加线上视频咨询成员

仅学生本人

仅监护人

学生、监护人共同参加

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