鼻部导管非计划拔管追踪调查问卷
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鼻部导管非计划拔管追踪调查问卷
您好！非常感谢您能参与到此次调查中。非计划性拔管是指未经医护人员同意，患者自行将导管拔出或因其他原因（包括医护人员操作不当造成的插管脱落，又称意外拔管。调查的目的是为了把握留置鼻部导管非计划拔管的现状，以便制定更好的护理措施，保证导管的安全。现在请您根据实际情况，对以下问题进行填写，再次感谢您的配合！
Q1:请填写患者的信息
填空1
填空2
填空3
填空4
填空5
填空6
填空7
填空8
填空9
Q2:请填写患者拔除的鼻部导管的情况
填空1
填空2
填空3
填空4
填空5
填空6
填空7
填空8
填空9
填空10
填空11
Q3:责任护士是否对患者管道滑脱风险进行了动态评估
是
否
Q4:患者非计划拔管时管道风险滑脱评估风险程度
高危
中危
低危
Q5:非计划拔管时有无约束
有
无
Q6:非计划拔管时患者状态
卧床时
翻身时
过床时
转运时
检查时
其他
Q7:非计划拔管时患者状态
烦躁
嗜睡
谵妄
清醒
Q8:非计划拔管时是否有家属陪护
有
无
Q9:护士是否对病人、家属或者陪人宣教拔管风险相关注意事项
有
无
Q10:非计划拔管的主要原因
患者自拔
导管滑脱
堵塞
Q11:如果是患者自行拔管，请询问并注明患者拔管的原因：
填空1
Q12:患者对此导管是否有口咽干燥和不适
无
轻度可以忍受
难以忍受
极难忍受
Q13:患者对此导管是否有咽喉肿痛不适
无
轻度可以忍受
难以忍受
极难忍受
Q14:患者对此导管是否有鼻腔疼痛不适
无
轻度可以忍受
难以忍受
极难忍受
Q15:患者对此导管是否有咽喉异物感不适
无
轻度可以忍受
难以忍受
极难忍受
Q16:患者对此导管是否有恶心呕吐不适
无
轻度可以忍受
难以忍受
极难忍受
Q17:患者对此导管是否有咳嗽、排痰不畅不适
无
轻度可以忍受
难以忍受
极难忍受
Q18:患者对此导管是否有声音嘶哑不适
无
轻度可以忍受
难以忍受
极难忍受
Q19:患者对此导管是否有耳部疼痛不适
无
轻度可以忍受
难以忍受
极难忍受
Q20:患者对此导管是否有烦躁、焦虑不适
无
轻度可以忍受
难以忍受
极难忍受
Q21:患者对此导管是否有其他不适
无
轻度可以忍受
难以忍受
极难忍受
Q22:填表日期
日期
Q23:填表人
填空1
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