水一社区到过北辰区、东丽区人员报备问卷

疫情防控人人参与，请您如实填写问卷。

Q1:居住地址？

阁林园

望汀园

小区底商

Q2:具体地址：（例：7区/8区1～1～101）

选项1

Q3:人员类别

北辰区常驻人口

北辰区非常驻人口

东丽区常驻人口

东丽区非常驻人口

Q4:姓名

选项1

Q5:身份证号

选项1

Q6:联系方式

选项1

Q7:去过北辰区/东丽区末次到访日期（xx月xx日）

选项1

Q8:最后一次离开北辰区/东丽区后，第一次核酸检测时间。

选项1

Q9:最后一次离开北辰区/东丽区后，第二次核酸检测时间。

选项1

Q10:最后一次离开北辰区/东丽区后，第三次核酸检测时间。

选项1

水一社区到过北辰区、东丽区人员报备问卷

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