中兴小学1-3年级学生心理状况调查问卷 - 问卷调查调研模板

:本问卷旨在了解您的孩子近期的心理状况。以下所列项目内容中，若您的孩子在其中一个或一个以上项目中有明显的表现，就请根据实际情况完成问卷，共同做好孩子的心理健康维护工作。

Q1:孩子的姓名:

填空1

Q2:孩子的性别

男

女

Q3:孩子的班级（数字即可，如“101”代表1年1班）

填空1

Q4:孩子近期有没有因为成绩有较大退步、或者学习效率低下等，觉得学习压力增大而难以承受?

基本没有

有一点

有，比较严重

Q5:孩子近期有没有和你们发生冲突?

基本没有

有一点冲突，但不严重

有，很严重

Q6:孩子近期有没有因与异性朋友分手、或向异性表白被拒而受到严重打击?

没有

有，打击不大

有，打击严重

Q7:孩子近期有没有与老师或同学发生冲突而关系紧张?

没有

有时会有冲突，但不严重

有严重冲突，关系紧张

Q8:孩子最近有没有遭到他人欺辱?

基本没有

有一点，但不严重

有，很严重

Q9:您家里近期有没有出现经济困难问题?

没有

有一点，但不严重

有，很严重

Q10:孩子近期有没有因亲友死亡或重病重伤而受到严重打击?

没有

有，但受到的打击不严重

有，受到的打击很严重

Q11:孩子近期有没有患上重大疾病?

没有

近期身体欠佳，但不严重

近期患上严重疾病

Q12:孩子近期有没有对以往感兴趣的娱乐活动突然丧失兴趣?

没有

似乎有一点

有，表现得非常明显

Q13:孩子近期有没有表现出冲动失控的言行(如变得烦躁不安易发脾气、漫无目的地四处游荡等)?

没有

似乎有一点

有，表现得非常明显

Q14:孩子近期有没有故意伤害自己的身体?

没有

似乎有一点

有，表现得非常明显

Q15:孩子近期有没有睡眠困难(如入睡困难、多梦、早醒且醒后无法入睡)?

没有

有一点

有，表现得非常明显

Q16:孩子近期有没有表达过自杀的想法或计划?

没有

有，偶尔一两次

有，经常会表达

Q17:孩子近期有没有无故与亲朋好友告别，如突然说一些诸如“我要走了，不要想念我”之类的话语?

没有

有，偶尔一两次

有，最近多次发生

Q18:孩子近期有没有说过诸如“我一无是处、没有价值”之类的话语?

没有

有，偶尔一两次

有，最近多次发生

Q19:孩子近期有没有说过诸如“我的问题无法解决、找不到人帮助”之类的话语?

没有

有，偶尔一两次

有，最近多次发生

Q20:孩子近期有没有表达过“我被周围人孤立和嫌弃”的想法?

没有

有，偶尔一两次

有，最近多次发生

Q21:您有没有觉得孩子近期反应迟钝，难以和他人有效交流?

没有这种感觉

有时会有这种感觉

有，最近常常有这种感觉