复工证申请表

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Q1:姓名

填空1

Q2:身份证号

填空1

Q3:性别

男

女

Q4:手机号码

填空1

Q5:家庭住址

填空1

Q6:所属行政区

填空1

Q7:所属街道

填空1

Q8:所属村居委

填空1

Q9:是否密接

是

否

Q10:是否次密接

是

否

Q11:所在楼栋7日内是否有阳

有

无

Q12:是否密接所在楼栋

是

否

Q13:小区封控情况

防范区

管控区

封控区

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