学生亲属中老年人（60及60周岁以上）疫苗接种详细信息填报

涉及到学生，请家长务必如实填写，对自己填报的信息负责。

Q1:学生所在班级

71

72

73

74

81

82

83

84

85

91

92

93

94

Q2:学生姓名

填空1

Q3:学生家属中未接种疫苗老年人数（60及60周岁以上）

0

1

2

3

4

5

其他

Q4:未接种老人信息（不止一名老人未接种的请点击下方“继续填写”按钮填写完善）

未接种老人姓名

未接种老人目前居住地址

联系方式

是否为重大疾病

其他情况备注

Q5:填报人签名

填空1

学生亲属中老年人（60及60周岁以上）疫苗接种详细信息填报

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