华南新苑南区配药需求登记

请于周日12点前把医保卡片放置南区门卫室！

Q1:请填写您的楼栋号，例如1号楼就写“1”：

填空1

Q2:请选择您的房间号：

101

102

201

202

301

302

401

402

501

502

601

602

701

702

801

802

Q3:用药人姓名（和医保卡一致）：

填空1

Q4:用药人联系电话或者手机号码：

填空1

Q5:医院要求，如果拒绝开药的医院请不要选择:

高行

金高

七院

Q6:药物需求明细*

药物名称

数量

是否接受同功能替换药（是为可以，否为不可以）

Q7:药物包装照片

照片

Q8:医保卡照片（如果社保类药物和医院协商是否可用）

照片

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