幼儿健康申请表

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Q1:填报日期

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Q2:幼儿姓名

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Q3:幼儿身份证号

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Q4:家长联系电话

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Q5:幼儿旅居史

幼儿近14天内曾经到过省外

幼儿近28天内有中高风险地区旅居中

幼儿近56天内从国（境)外来扬返扬

无

Q6:如幼儿有以上旅居史，请按照以下序号如实填写(1旅居的境外国家、旅居的省及直辖市包括设区市;2.返扬日期、交通方式;3.航班、列车号；4.隔离措施。）

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Q7:幼儿接触史

近28天内与来中高风险地区的人员有过接触

与从国（境）外来扬返扬人员自该类人员入境起56天内有过接触

近35天内与密接、次密接有过接触

无

Q8:如幼儿有接触史，请按照序号填写以下内容(1接触日期；2.接触类型；3.接触人员姓名；4.接触的人来自何地，精确市区）

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Q9:幼儿健康史

发热

干咳

乏力

鼻塞

咽痛

肌痛

无

Q10:有症状的处理措施

已就医居家休息

未就医居家休息

已康复

Q11:幼儿是否缺勤

是

否

Q12:签名签名填写要求：幼儿必须如实填写《健康信息申报表》要求填写的内容，并签字确认，如瞒报、谎报旅居史、接触史、健康史，造成不良后果的，要承担相应的法律责任和其他责任*

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