桥本氏病体质调查问卷
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桥本氏病体质调查问卷
本量表是为了调查与您的体质有关的一些情况，从而为今后的健康管理和临床诊疗等提供参考。请您逐项阅读每一个问题，并根据您近一年来的实际情况或 感觉，选择最符合您的选项。如果某一个问题您没有把握回答，请尽可能选择最接近您实际情况的答案。 请注意每一个问题只能选一个答案。
Q1:您容易失眠吗?
没有(根本不)
很少(有一点）
有时(有些）
经常(相当）
总是(非常）
Q2:您容易疲乏吗？
没有(根本不)
很少(有一点）
有时(有些）
经常(相当）
总是(非常）
Q3:您容易气短(呼吸短促，接不上气)吗？
没有(根本不)
很少(有一点）
有时(有些）
经常(相当）
总是(非常）
Q4:您比别人容易患感冒吗?
没有(根本不)
很少(有一点）
有时(有些）
经常(相当）
总是(非常）
Q5:您活动量稍大就容易出虚汗吗?
没有(根本不)
很少(有一点）
有时(有些）
经常(相当）
总是(非常）
Q6:您手脚发凉吗?
没有(根本不)
很少(有一点）
有时(有些）
经常(相当）
总是(非常）
Q7:您胃脘部、背部或腰膝部怕怜吗？
没有(根本不)
很少(有一点）
有时(有些）
经常(相当）
总是(非常）
Q8:您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷或冷空调、电扇等)吗？
没有(根本不)
很少(有一点）
有时(有些）
经常(相当）
总是(非常）
Q9:您感到手脚心发热吗?
没有(根本不)
很少(有一点）
有时(有些）
经常(相当）
总是(非常）
Q10:您皮肤或口唇干吗?
没有(根本不)
很少(有一点）
有时(有些）
经常(相当）
总是(非常）
Q11:您容易便秘或大便干燥吗?
没有(根本不)
很少(有一点）
有时(有些）
经常(相当）
总是(非常）
Q12:您感到口干咽燥，总想喝水吗？
没有(根本不)
很少(有一点）
有时(有些）
经常(相当）
总是(非常）
Q13:您感到胸闷或腹部胀满吗？
没有(根本不)
很少(有一点）
有时(有些）
经常(相当）
总是(非常）
Q14:您感到身体沉重不轻松或不爽快吗?
没有(根本不)
很少(有一点）
有时(有些）
经常(相当）
总是(非常）
Q15:您腹部肥满松软吗?
没有(根本不)
很少(有一点）
有时(有些）
经常(相当）
总是(非常）
Q16:您有额部油脂分泌多的现象吗?
没有(根本不)
很少(有一点）
有时(有些）
经常(相当）
总是(非常）
Q17:您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？
没有(根本不)
很少(有一点）
有时(有些）
经常(相当）
总是(非常）
Q18:您易生痤疮或者疮疖吗?
没有(根本不)
很少(有一点）
有时(有些）
经常(相当）
总是(非常）
Q19:您小便时尿道有发热感、尿色浓(深)吗?
没有(根本不)
很少(有一点）
有时(有些）
经常(相当）
总是(非常）
Q20:您身体上有哪里疼痛吗？
没有(根本不)
很少(有一点）
有时(有些）
经常(相当）
总是(非常）
Q21:您面色晦暗，或容易出现褐斑吗?
没有(根本不)
很少(有一点）
有时(有些）
经常(相当）
总是(非常）
Q22:您容易有黑眼圈吗?
没有(根本不)
很少(有一点）
有时(有些）
经常(相当）
总是(非常)
Q23:您口唇颜色偏暗吗?
没有(根本不)
很少(有一点）
有时(有些）
经常(相当）
总是(非常）
Q24:您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?
没有(根本不)
很少(有一点）
有时(有些）
经常(相当）
总是(非常）
Q25:您多愁善感、感情脆弱吗？
没有(根本不)
很少(有一点）
有时(有些）
经常(相当）
总是(非常）
Q26:您腋下两侧肋胁部或乳房胀痛吗?
没有(根本不)
很少(有一点）
有时(有些）
经常(相当）
总是(非常）
Q27:您无缘无故叹气吗?
没有(根本不)
很少(有一点）
有时(有些）
经常(相当）
总是(非常）
Q28:您没有感冒时也会打喷嚏吗？
没有(根本不)
很少(有一点）
有时(有些）
经常(相当）
总是(非常）
Q29:您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?
没有(根本不)
很少(有一点）
有时(有些）
经常(相当）
总是(非常）
Q30:您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?
没有(根本不)
很少(有一点）
有时(有些）
经常(相当）
总是(非常）
Q31:姓名
选项1
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