四川大学华西医院患者委员会报名申请表

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Q1:姓名

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Q2:年龄

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Q3:性别

男

女

Q4:手机

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Q5:邮箱

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Q6:居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:职业/职位

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Q8:推荐人单位和姓名

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Q9:请简单介绍您在四川大学华西医院就诊经历（就诊时间、疾病信息、接受的诊疗、个人感受等）

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Q10:您为什么想参与患者委员会

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Q11:在您看来，目前四川大学华西医院需要改进的问题是什么？您建议可以用怎样的方法来改进？

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Q12:您希望您能为四川大学华西医院患者委员会带来什么？

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Q13:您感兴趣的医疗议题是什么？

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Q14:如果入选患者委员会，您理想中的会议时间是：（可多选）

周一

周二

周三

周四

周五

Q15:您理想的会议时间段是：（可多选）

上午

中午

下午

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