中华街街街道办事处幸福里社区返桃人员报备表

Q1:姓名

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Q2:身份证号

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Q3:联系电话

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Q4:现住址（例xx小区1-1-101）

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Q5:何时返桃

日期

Q6:何处返桃

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:交通工具

火车

自驾

飞机

Q8:火车车次-自驾车牌号-飞机航班号

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Q9:是否中转

是

否

Q10:中转地及乘坐车次

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Q11:同乘人员（姓名手机号没有写无）

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Q12:十四天旅居史

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Q13:共同居住人员（姓名手机号）

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Q14:当前健康状况

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Q15:疫苗接种情况（接种几针剂，是否接种加强针）

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Q16:以上内容保证真实

是

否

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