Zarit照顾者负担量表
关于
1年前
更新
3
频次
48
题目数
分享
Zarit照顾者负担量表
您好，此问卷是一份关于帕金森患者基本情况与照料者负担情况的调查，内容保密，不会外泄，非常感谢您抽出宝贵的时间填写此问卷（大约5-10分钟），这有助于我们了解您作为照料者在照顾病人方面存在的负担情况，您方便的时候填写即可～
Q1:您与患者的关系
配偶
子女
亲戚
护工
Q2:联系方式（选填）
选项1
Q3:您是否认为您所照顾的病人会向您提出过多的照顾要求
没有
偶尔
有时
经常
总是
Q4:您是否认为，由于护理病人会使自己时间不够
没有
偶尔
有时
经常
总是
Q5:您是否认为，在照料别人和努力做好家务工作之间，你会感到压力
没有
偶尔
有时
经常
总是
Q6:您是否认为，因病人的行为而感到为难
没有
偶尔
有时
经常
总是
Q7:您是否认为，有病人在您的身边而感到烦恼
没有
偶尔
有时
经常
总是
Q8:您是否认为，您的病人已经影响到了您和您的家人与朋友间的关系
没有
偶尔
有时
经常
总是
Q9:您是否认为，对未来感到担心
没有
偶尔
有时
经常
总是
Q10:您是否认为，病人依赖于您
没有
偶尔
有时
经常
总是
Q11:当病人在您身边时，您感到紧张吗
没有
偶尔
有时
经常
总是
Q12:您是否认为，由于护理病人，您的健康受到影响
没有
偶尔
有时
经常
总是
Q13:您是否认为，由于护理病人，您没有时间办自己的私事
没有
偶尔
有时
经常
总是
Q14:您是否认为，由于护理病人，您的社交受到影响
没有
偶尔
有时
经常
总是
Q15:您有没有，由于病人在家，放弃请朋友来家的想法
没有
偶尔
有时
经常
总是
Q16:您是否认为，病人只期盼您的照顾，好像您是他唯一可以依赖的人
没有
偶尔
有时
经常
总是
Q17:您是否认为，除外您的花费，您没有余钱护理病人
没有
偶尔
有时
经常
总是
Q18:您是否认为，您有可能花更多的时间护理病人
没有
偶尔
有时
经常
总是
Q19:您是否认为，开始护理以来，按照自己的意愿生活已不可能
没有
偶尔
有时
经常
总是
Q20:您是否希望，把病人留给别人来照顾
没有
偶尔
有时
经常
总是
Q21:您对病人有不知如何是好的情形吗
没有
偶尔
有时
经常
总是
Q22:您认为应该为病人做更多的事情是吗
没有
偶尔
有时
经常
总是
Q23:您认为在护理患者上，您能做得更好吗
没有
偶尔
有时
经常
总是
Q24:综合看来您怎样评价自己在护理上的负担
无
轻
中
重
极重
Q25:患者存在以下哪几种情况？
妄想，虚假的构想，如认为别人偷他的东西？怀疑有人害他？
幻觉
激越/攻击，是否常拒绝别人的帮助？难以驾驭？固执？向别人大喊大叫？打骂别人？
抑郁/心境恶劣 是否表现出伤心，或表达出情绪低落？
焦虑
高涨/欣快 是否表现得过于高兴，感觉过于良好？对别人并非有趣的事情感到幽默并开怀大笑？与情境场合不符的欢乐？
无欲/淡漠，对事情不再关心
是否失去自制力，如与陌生人讲话像熟人一样？或说话不顾及别人的感受
易激惹/情绪不稳 是否表现出不耐烦或疯狂的举动？对延误无法忍受？对计划中的活动不能耐心等待？
异常运动行为 是否反复进行无意义的活动，如围着房子转圈、摆弄纽扣、用绳子包扎捆绑等？或其他重复的活动？
睡眠/夜间行为 是否晚上把别人弄醒？早晨很早起床？白天频繁打盹？
食欲和进食障碍 体重是否减轻或增加？喜欢食物的口味发生变化
不存在上述情况
Q26:以下哪种情况让你最苦恼？
妄想，虚假的构想，如认为别人偷他的东西？怀疑有人害他？
幻觉
激越/攻击，是否常拒绝别人的帮助？难以驾驭？固执？向别人大喊大叫？打骂别人？
抑郁/心境恶劣 是否表现出伤心，或表达出情绪低落？
焦虑
高涨/欣快 是否表现得过于高兴，感觉过于良好？对别人并非有趣的事情感到幽默并开怀大笑？与情境场合不符的欢乐？
无欲/淡漠，对事情不再关心
是否失去自制力，如与陌生人讲话像熟人一样？或说话不顾及别人的感受
易激惹/情绪不稳 是否表现出不耐烦或疯狂的举动？对延误无法忍受？对计划中的活动不能耐心等待？
异常运动行为 是否反复进行无意义的活动，如围着房子转圈、摆弄纽扣、用绳子包扎捆绑等？或其他重复的活动？
睡眠/夜间行为 是否晚上把别人弄醒？早晨很早起床？白天频繁打盹？
食欲和进食障碍 体重是否减轻或增加？喜欢食物的口味发生变化
不存在令人苦恼的情况
:以下为患者情况（您可以代填或让患者填都可以）
Q27:患者姓名
选项1
Q28:性别
女
男
Q29:年龄
选项1
Q30:病程（年）
选项1
Q31:患者做过DBS手术吗
否
是
Q32:患者现在哪个症状最明显
震颤（抖动）为主
僵硬及步态障碍为主
以上两者程度一样
Q33:震颤或僵硬及步态异常主要累及哪个肢体
单侧
双侧，但是平衡尚可，无摔跤
双侧，易摔跤
轮椅或不能独立行走
Q34:看病支付方式
职工医保
城镇居民医保
商业医保
新型农村合作医疗
全自费
Q35:患者有糖尿病
否
是
Q36:患者有无高血压
否
是
Q37:患者有无脑血管病（脑出血或脑梗死）
否
是
Q38:患者是否经常便秘
否
是
Q39:患者小便是否频繁（白天或夜间）
否
是
Q40:患者是否存在焦虑
否
是
Q41:患者是否存在抑郁
否
是
Q42:患者是否有异动症（吃多了药或药劲下去的时候手、脚、口或身体经常扭）
否
是
Q43:患者夜间睡眠情况如何
较差
尚可或很好
Q44:患者是否有白天过度嗜睡
否
是
Q45:患者是否有不宁腿的情况（即晚上睡觉时腿不知道往哪放，难受的感觉）
否
是
Q46:患者身上是否有不明原因的疼痛
否
是
Q47:患者是否有冻结步态（即走着走着就停下来及按住了，或转身及开始迈步时很费力）
否
是
联系我们
在线客服
客服专线 4006-700-778
客服邮箱 wenjuan@idiaoyan.com
问卷网公众号