群芳一园特殊人群摸底调查

为了更好的为辖区居民提供精准服务，现对辖区内独居老人、孕产妇及患病就医等特殊人群建立基础信息台账。

Q1:您居住在哪个小区？

海棠湾

久居雅园

Q2:您属于下列哪种情况？

独居老人

危重及卧床病人

孕妇

产妇（产后一个月以内）

以上都不属于

Q3:您的孕周？

填空1

Q4:是否为高危产妇？并描述您的病情。

是

否

Q5:是否需要定期外出就医（可代开药的不算）。

是

否

Q6:请简单描述您的病情及每月需就医的频次。

填空1

Q7:请填写您的名字

填空1

Q8:您的联系方式？

填空1

Q9:请填报您的出生年月日。

填空1

Q10:请填写您家具体门牌号（例如XX楼XX单元XX号）

填空1

群芳一园特殊人群摸底调查

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