个人健康档案信息表

感谢您选择中国邮政储蓄银行健康服务，请您填写以下健康信息。

Q1:请确认您本次兑换的服务

三个月血压管理

三个月血糖管理

三个月体重管理

Q2:设备使用人姓名（请填写真实姓名）

填空1

Q3:设备使用人年龄（请填写实际年龄）

填空1

Q4:设备使用人性别

男

女

Q5:设备使用人联系电话

填空1

Q6:身高体重

填空1

填空2

Q7:有无吸烟史

有

无

Q8:吸烟时间

填空1

Q9:有无饮酒史

有

无

Q10:饮酒时间

填空1

Q11:既往史

高血压

高血糖

高血脂

高尿酸

心血管疾病

无

其他

Q12:现病史

高血压

高血糖

高血脂

高尿酸

心血管疾病

无

其他

Q13:用药情况（如有，请填写您目前正在使用的药品名称、用法、用量）

填空1

Q14:运动情况（根据实际情况填写）

填空1

Q15:饮食情况（根据实际情况填写）

填空1

Q16:其他（您认为需要补充的内容）

填空1

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