疫情风险相关人员情况统计表

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Q1:姓名

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Q2:本人去涉疫情相关地区

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Q3:共同居住人去涉疫情相关地区

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Q4:共同居住人姓名

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Q5:与本人关系

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Q6:家庭地址

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Q7:联系电话

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Q8:核酸检测结果

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Q9:是否向社区报告

是

否

Q10:是否为确诊、密接或次密接（都不是填否）

是

否

Q11:隔离管控地点及方式

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Q12:隔离起止日期

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Q13:本人是否一起隔离

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Q14:事情经过（详细情况说明）

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