盛壹中医患者基础信息表（HBV）
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盛壹中医患者基础信息表（HBV）
不经过本人允许绝不外传，会严格保密，请放心书写！
Q1:患者姓名
A1
Q2:手机号码（方便联系及了解患者病情的）
A1
Q3:患者年龄
A1
Q4:患者性别
男
女
Q5:患者身高，体重(cm,kg)
A1
Q6:姓名你与患者的关系，还是患者本人？
A1
Q7:患者常驻城市
A1
Q8:患者的职业(工作2年以上的职业为主)
A1
Q9:姓名患者什么时间确诊的,是母婴传染还是后天他人传染？详细说明
A1
Q10:出现什么症状后去医院检查确诊的？目前身体有哪些不适症状？
A1
Q11:患者乙肝类型
大三阳
小三阳
小二阳
其他
Q12:患者乙肝病毒数量
A1
Q13:患者肝弹性多少
A1
Q14:患者都做过哪些治疗？比如吃抗病毒药,喝中药等治疗,详细说明
A1
Q15:患者血压是多少
A1
Q16:患者是否经常喝酒、抽烟、,详细说明
A1
Q17:患者基本症状,请详细填写(可多远)
口苦
异味
口干
面色蜡黄
面色灰暗
面色正常
面色红润
身体乏力
肝区疼痛
烦躁心慌
怕冷
酒量下降
关节疼痛
例假减少
眼干
视力模糊
其他
Q18:患者日常饮食习惯、偏好(可多选)
偏辛辣刺激性食物
偏清淡
偏好油炸、汉堡快餐食品
厌恶油腻
其他
Q19:患者睡眠情况及睡眠时间
失眠
入睡难
多梦
易醒
睡眠很好
10点前睡觉
11点前睡觉
12点前睡觉
12点后睡觉
其他
Q20:患者日常情绪
易发脾气，脾气暴躁
已生闷气，抑郁,情志不畅
平稳,客观
其他
Q21:患者排泄状况
便秘
腹泻
尿少
尿黄
大便不成型
排泄正常
其他
Q22:患者是否结婚又孩子
已婚,有孩子
已婚,没有孩子
未婚,有男/女朋友
单身
其他
Q23:患者是否有脂肪肝、胆囊炎、胆息肉、胃炎、幽门螺旋杆菌？详细说明
A1
Q24:你是怎样看待乙肝的,认为他是一个严重的疾病吗？对你日常生活、工作是否有影响？
A1
Q25:家人或者亲近的朋友是否有乙肝、肝硬化等肝爱你史
A1
Q26:你是通过什么渠道了解到盛壹中医研究院的
A1
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