体检信息确认问卷(银联标注)

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Q1:姓名(如:张强)

A1

Q2:性别

男

女

Q3:爱康国宾卡号后四位(如:卡号1111000236530325，填写0325)

选项1

Q4:卡密码(如:123456)

选项1

Q5:会员性别

男

女

Q6:证件类型

护照

身份证

Q7:身份证号码

选项1

Q8:手机号码

A1

Q9:预约分院

爱康国宾上海杨浦五角场分院

爱康国宾上海中山公园南延安西路分院

爱康国宾上海曹家渡一品分院

爱康国宾上海中环一品分院

爱康国宾上海西藏南路老西门分院

爱康国宾上海外滩延安东路分院

上海浦东八佰伴体检分院

Q10:预约时间(如:7月4日)

选项1

体检信息确认问卷(银联标注)

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