绵竹市板桥学校师生假期出德、出省人员信息登记报备

Q1:日期

日期

Q2:姓名

填空1

Q3:联系电话

填空1

Q4:身份

教职工

学生

Q5:个人身体健康状况

健康

发烧

咳嗽

呼吸不畅

乏力

普通感冒

Q6:目的地

出德省内

省外

Q7:目的地

填空1

Q8:外出日期

日期

Q9:外出交通方式

飞机

火车

公共汽车

网约车

私家车

无

Q10:预计返回绵竹日期

日期

Q11:预计返回绵竹交通方式

飞机

火车

公共汽车

网约车

私家车

无

Q12:情况说明（行动轨迹）

填空1

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