问卷调查表

Q1:(以下问题认为合理的在内打 )

你几岁啦?
7
8-10
11-13
14

Q2:家里谁外出打工?

父亲
母亲
父母

Q3:外出打工多久了?

1年以内
1-2年
2-3年
三年以上

Q4:你平时和谁一起生活?

爷爷奶奶
外公外婆
其他亲戚
其他人

Q5:你习惯和他们一起生活吗?

习惯且觉得挺好的
不习惯
一般
没想过
其他

Q6:你经常感觉孤单吗?

有时候会
不觉得孤单

Q7:你和父母多久联系一次?

每个星期
每个月一两次
一年两到三次
其他
你觉得父母不在身边给你带来了哪些方面的困扰(多选)?
生活上
学习上
心理上
其他
周围有没有其他小朋友欺负过你或者讨厌你?
有两次(个)以上
有过一次(个)
没有(不知道)
其他

Q8:10.有没有以下心理(多选)?

父母不在家,觉得孤单
想要学习好,无从下手
没有人理解自己,也不想学习
老师和现在的家里都不喜欢自己
很迷惑,每天都在混日子
没有
其他

Q9:你觉得自己平时在学校和家里表现怎么样?

都挺好的
都不好不坏
一好一坏
都不好
其他

:有什么想对现在住的家里说的吗

:有什么想对老师同学说的吗

:最后,心里有什么特别想对父母说的吗?

:感谢配合

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