青光眼患者-访问（线下）

青光眼患者，长期有在使用滴眼液，时间：6月28/29日19:00-21:00年龄：35岁以上男女不限礼金：250元

Q1:姓名

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Q2:性别

男

女

Q3:年龄

填空1

Q4:手机

填空1

Q5:身份证

填空1

Q6:眼部疾病（青光眼）确诊时间

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Q7:眼药水使用#年

填空1

Q8:现在使用的眼药水产品名称

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Q9:确诊病例（眼睛）

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Q10:请提供购买眼药水的凭证

请上传图片

Q11:联络员姓名

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