天河区黄村街社区卫生服务中心预防老年痴呆调查问卷

老年痴呆症是困扰当今老年人晚年生活的疾病之一，黄村中心组织本次调查，希望得到您的支持和协助。请回答您的真实情况和想法，我们将严格遵照《统计法》保密您的个人信息，确保调查仅供研究使用。调查需要耽误您一些时间，衷心感谢您的支持！

Q1:基本问题:您的身份?

A.老人

B.子女（55岁以下） (请跳至第22题)

:一、老人

Q2:1、您的性别?

A.男

B.女

Q3:2、您的身边经常陪伴着哪些人?

A.家人（包括伴侣、子女等）

B.老朋友

C.没有人

Q4:3、您是否有记忆力衰退，忘记很多事情的迹象?

A.记忆力很差

B.记忆力差

C.记忆力一般

D.记忆力很好

Q5:4、您是否注意自己的饮食?

A.非常不注意

B.不注意

C.一般

D.非常注意

Q6:5、您是否喜欢锻炼?

A.非常不喜欢

B.不大喜欢

C.一般

D.非常喜欢

Q7:6、如果你想锻炼，您希望是哪一种方式?

A.跑步

B.太极、八段锦等健身课程

C.跳广场舞

D.脑部训练

E.其他

Q8:7、您有每天阅读每天记录的习惯吗?

A.从未做过

B.偶尔做

C.经常做

D.一直在做

Q9:8、您对操作智能手机是否熟练?

A.一点都不熟练

B. 不大熟练

C.一般

D.非常熟练

Q10:9、您目前是否患有慢性疾病：

A.是

B.否

C.不清楚

Q11:10、您对老年痴呆症有多少了解?

A.一点都不了解

B.不大了解

C.一般

D.非常了解

Q12:11、您所在的地方是否有关于老年痴呆症的宣传?

A.有

B.无

Q13:12、如果有宣传，大概的频率是多少?

A.从未宣传过

B.偶尔宣传

C.一直有宣传

Q14:13、您是否担心自己会得老年痴呆症?

A.一点都不担心

B.不担心

C.一般

D.非常担心

Q15:14、您或您身边的家人了解过评估老年痴呆症状的相关测试吗?

A.从未了解

B.略微了解

C.做过测试

Q16:15、如果您患上了老年痴呆症，您是更愿意接收药物治疗还是通过预防措施缓解?

A.药物治疗

B.预防缓解

C.不清楚

Q17:16、在老年痴呆预防工作上，你更倾向于什么方式进行?

A.通过专业的机构进行护理预防

B.自己找方法预防

C.通过手机线上产品进行预防

Q18:17、你是否希望多了解一些老年痴呆的知识?

A.非常不希望

B.不希望

C.一般

D.非常希望

Q19:18、您认为怎样才能有效坚持预防工作呢?

A.每天有人提醒自己

B.有一定的激励

C.每天的训练效果到位

D.训练过程不单调

Q20:19、您希望获得什么有关预防老年痴呆的知识?

A.如何合理饮食

B.如何锻炼脑力

C.如何调节情绪

D.痴呆前兆

Q21:20、以下奖励哪个对您来说吸引力最大?

A.生活用品

B.微店折扣券

C.赠送课程

Q22:21、您愿意每月在老年痴呆的预防工作上花多少钱?

A.不想花钱

B.30元以内

C.30元-50元

D.产品值得的话50元以上也能接受

:二、子女

Q23:22、您的性别?

A.男

B.女

Q24:23、您是否会常常陪伴在父母身边?

A.从不

B.偶尔

C.经常

D.一直

Q25:24、您是否了解老年痴呆的现状?

A.非常不了解

B.不怎么了解

C.一般

D.非常了解

Q26:25、您认为老年痴呆是否可以预防?

A.可以

B.不可以，它是一种疾病，到了一定年龄就会发病，无法预防

Q27:26、您平时是否会关注老人有无老年痴呆症发病的早期信号?

A.会关注，且有经验知道关注哪方面

B.想关注，但不知道具体关注哪方面

C.不会关注，不知道关注什么

D.没时间关注

Q28:27、您是否愿意让家中老人去学习预防老年痴呆的相关知识?

A.非常不愿意

B.不大愿意

C.一般

D.非常愿意

Q29:28、你平时会帮助家中老人进行老年痴呆相关的预防措施吗?

A.经常会

B.偶尔会

C.不会

D.不知道该做什么

Q30:29、您希望老人通过手机进行老年痴呆预防工作吗?

A.可以

B.不太好，怕老人不会用或其他原因

C.适合老年人的产品可以有

Q31:30、您认为通过游戏锻炼老年人的认知能力有效吗?

A.没效果

B.有效

C.可能有效

D.不清楚

Q32:31、您认为益智玩具对老年痴呆的预防有一定促进作用吗?

A.不了解

B.没有用

C.有用

Q33:32、您觉得智能化的辅助产品可以更偏向于哪一方面?

A.饮食提醒

B.注意力训练

C.穿衣提醒

D.情感疏导

E.定向方位

F.记忆力训练

Q34:33、如果有公众号可以帮助您监督老年人的锻炼完成情况，您是否愿意时刻关注并且留意公众号，为监督老年人预防老年痴呆做出努力?

A.非常不愿意

B.不大愿意

C.一般

D.非常愿意

Q35:34、您是否愿意为父母花费一定费用来预防老年痴呆?

A.非常愿意

B.比较愿意

C.不愿意

D.非常不愿意

E.看价格高低

Q36:35、您认为老年性痴呆疾病有哪些表现：

A.老是忘记刚发生的事

B.不认识亲属

C.在熟悉的地方迷路

D.焦虑明显，会有妄想，幻觉等

E.需他人协助穿衣、洗澡及上厕所，无法从事复杂活动

F.语无伦次、不可理喻、丧失所有智力功能、智能明显退化

G.易怒、具有攻击性，冷漠，不喜欢与人互动

H.其他

Q37:36、您觉得老年性痴呆疾病的最主要病因是什么？

A.遗传因素

B.心理社会因素

C.不良生活习惯（吸烟、酗酒等）

D.年龄

E.其他

Q38:37、您认为哪些人容易患老年性痴呆疾病？

A.老年人

B.有痴呆家族史的人

C.兴趣爱好和体育锻炼者较少者

D.吸烟和酗酒者

E.心血管疾病和糖尿病患者

F.抑郁症患者

G.其他

Q39:38、您认为可以从哪些方面预防老年性痴呆疾病？

A.均衡饮食

B.减少铝质炊具的使用

C.活动锻炼

D.勤用脑

E.劳逸结合

F.遵医嘱用药调节

G.控制动脉硬化、心脏病、高血压和肥胖等疾病

H.早发现、早治疗

I.避免过度喝酒、抽烟

J.其他

Q40:39、您认为老年性痴呆疾病属于什么问题？

A.个人问题

B.社会问题

C.其他

Q41:40、如果家里有老年性痴呆疾病患者，您会

A.不愿意告诉别人，觉得丢人

B.认为痴呆是正常的老化现象，不必治疗

C.积极寻求亲属、朋友和医生的帮助

D.其他

Q42:41、您认为老年性痴呆疾病患者会对照顾他的亲人带来哪些影响？

A.经济负担

B.心理负担

C.时间精力投入

D.躯体疾病

E.和其他疾病的照料者一样，没有什么特别

F.其他

Q43:42、您有过照料老年性痴呆疾病患者的经历吗？这种经历是否给您造成过心里负担？

A.照顾过，基本没有心理负担

B.照顾过，有一定心理负担

C.照顾过，有较大的心理负担

D.没有照顾过

Q44:43、如果您因为照顾老年性痴呆疾病患者出现情绪问题时，您会

A.自己坚持，认为慢慢就适应了

B.认为自己迟早会崩溃

C.求助于其他亲戚朋友

D.求助于医生

E.其他

Q45:44、您认为社会可以为老年性痴呆疾病患者带来什么样的帮助

A.增加陪护疗养机构

B.增设志愿活动看望老人

C.增设老年人活动场所

D.其他

Q46:45、为预防老年性痴呆疾病，您会

A.关注记忆力

B.培养兴趣爱好

C.坚持锻炼身体

D.保持健康饮食

E.获取健康知识

F.其他

Q47:46、您对预防老年痴呆有什么意愿吗?

填空1

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