省妇幼滞留人员信息登记表

尊敬的来院患者、陪员，您好！为确保您顺利返回住地，现收集您的居住地信息推送至您所在的社区，请您仔细填写以下问题！

Q1:姓名

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Q2:性别

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Q3:身份证号

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Q4:电话（请务必正确填写，避免您的社区找不到您！）

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Q5:家庭详细现住址

所在市

所在区\县

所在街道\村\组

所在社区

小区名称

所在楼栋、单元及门牌号

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